Максим Сологуб: как заметить РПП и помочь близкому

— Может ли стремление правильно питаться привести к расстройству пищевого поведения?

— Ограничивать себя в еде можно не только ради похудения. Человек может хотеть быть здоровым и ради этого отказываться от лактозы, глютена и других продуктов. Но механизм бывает тем же: выполнение пищевого правила ненадолго снижает тревогу и повышает самооценку.

В долгосрочной перспективе ограничения могут привести к дефициту энергии и большей эмоциональной уязвимости. Чтобы справиться с тревогой, человек вводит новые правила: исключает еще один продукт, потом следующий. Так образуется ловушка.

— Получается, РПП появились из-за моды на диеты? Раньше люди просто ели то, что готовили дома.

— Нет, это не новое заболевание. Описания подобных состояний встречались еще у Авиценны, а в 19 веке нервную анорексию уже выделили как отдельную болезнь. Слово «расстройство» не делает ее менее серьезной: это такое же заболевание, как диабет или гипертония.

В 1986 году мои учителя выпустили монографию «Нервная анорексия». В ней приводилась распространенность около 3,75% среди девушек и молодых женщин 10–25 лет в СССР. По моей оценке, сейчас показатель примерно такой же.

Меняются идеи, которые стоят за ограничениями. В 19 веке это могли быть религиозные мотивы — стремление приблизиться к Богу. В 20 веке на первый план вышло желание похудеть и соответствовать идеалу красоты. Последние 20–30 лет все чаще звучит желание быть здоровым. Но для развития болезни важна не только идея, а предрасположенность человека.

— Какую роль играет генетика?

— В 2019 году были опубликованы результаты генетического исследования десятков тысяч пациентов из разных стран. Ученые обнаружили участки генома, связанные с заболеванием. Можно сказать, что генетика заряжает ружье, а обстоятельства нажимают на спусковой крючок.

Я оцениваю вероятность заболеть при наличии генетических предрасполагающих факторов примерно в 70%. Поэтому нельзя объяснять РПП только образом жизни или обстановкой в семье. Человек может заболеть и в благополучной, поддерживающей среде.

— Я увезла дочь в Америку, когда ей было 14 лет, и долго винила себя в ее болезни. О генетической составляющей узнала недавно. Можно ли заранее выявить предрасположенность с помощью теста?

— Сейчас нельзя прийти в лабораторию, сдать тест и получить надежный ответ: «У вас разовьется РПП».

Исследования выявляют статистические связи. Среди людей с РПП чаще встречаются определенные особенности: высокая эмоциональная чувствительность, внимание к деталям, склонность создавать правила, особенности регуляции голода и насыщения. Есть и особенности обработки сигналов от внутренних органов, работы гормонов и обмена веществ.

Но обнаружить закономерности в большой группе людей — не то же самое, что предсказать болезнь у конкретного человека. Коммерческие предложения таких тестов уже встречаются, однако надежного прогноза они пока не дают.

— Что сейчас происходит с лечением РПП в России? Есть прогресс?

— Трудности есть во всем мире. Не хватает специалистов, которые понимают и психические, и физические проявления РПП. Возможности лечения тоже ограничены: по моей оценке, нет препарата, который решал бы проблему РПП в целом. Психотерапевтические подходы с доказанной эффективностью существуют, но помогают не всем.

Для детей и подростков наиболее убедительная доказательная база у семейной терапии — family-based treatment, или FBT. Для взрослых этот подход менее эффективен. Среди индивидуальных методов хорошо изучена когнитивно-поведенческая терапия, но и она помогает примерно половине пациентов.

В России одна из главных проблем — отсутствие национальных клинических рекомендаций по лечению РПП. Коллеги работают над ними, и я очень жду их выхода. Врачам нужны понятные ориентиры: как распознать заболевание, куда направить пациента и как организовать помощь.

— Почему так трудно найти помощь?

— Обучению работе с РПП уделяют слишком мало внимания. По моим оценкам, за шесть лет учебы будущие врачи получают около 300 часов информации об ожирении, а о РПП могут услышать всего на одном занятии по психиатрии. 

Отсюда ошибки. Например, у истощенной девочки прекращаются менструации, а ей назначают гормональные препараты, не решая проблему недостаточного питания. Или выраженные психические симптомы на фоне голодания принимают за другое заболевание.

Истощение сильно влияет на психику и затрудняет диагностику. Поэтому восстановление питания и массы тела — важнейшая часть помощи.

Еще одна проблема — разрыв между психиатрической и соматической медициной. Психиатры опасаются брать пациента в тяжелом физическом состоянии и направляют в реанимацию, а там могут отправить его обратно из-за психического заболевания. Семья ходит между педиатром, гинекологом, эндокринологом, гастроэнтерологом и психиатром, не получая комплексной помощи.

Я понимаю растерянность коллег: многие просто не знают, что делать. Но в результате пациент остается между службами.

— РПП действительно стали чаще встречаться у детей?

— За десять лет в нашем стационаре число пациентов 12 лет и младше выросло в четыре раза. Это дети в тяжелом состоянии, которым нужна госпитализация. Подобные тенденции описывали и в других странах — Норвегии, Испании, Канаде.

Отчасти дело в лучшем распознавании болезни. О РПП больше говорят, родители раньше обращаются за помощью. По нашим наблюдениям, раньше до специализированной помощи проходило в среднем около четырех лет, сейчас — примерно 16 месяцев.

Но есть и другая сторона: дети все раньше сталкиваются с рекламой похудения и идеями пищевых ограничений. Индустрия зарабатывает на этом огромные деньги. Даже в обычном магазине есть отдельная полка здоровых продуктов, которые стоят дороже.

На человека без предрасположенности эти идеи могут почти не повлиять. Для другого они становятся пусковым фактором болезни. При этом недовольство телом встречается и без РПП. Например, в одном немецком исследовании 22% участников без симптомов расстройства были недовольны своим весом, фигурой или питанием. Я связываю это в том числе с давлением рекламы и медиа.

— То есть нормальный вес не исключает РПП?

— Именно. В последние годы мы чаще сталкиваемся с атипичной нервной анорексией. У человека изначально могла быть повышенная масса тела, затем он резко похудел. Формально индекс массы тела остается в пределах нормы, но физическое и психическое состояние уже тяжелое.

Симптомы те же: навязчивые тренировки, постоянные мысли о еде, взвешивания и проверки тела, стремление спрятать его под мешковатой одеждой. Бывает, человек теряет 40 килограммов за полгода: вес выглядит нормальным, а здоровье серьезно пострадало.

Отдельная проблема — злоупотребление препаратами для снижения веса. В исследовании токсикологического отделения Института Склифосовского описаны 40 таких случаев. Поэтому оценивать нужно не только вес, но и скорость его изменения, питание, поведение и самочувствие.

— Раньше чаще говорили о заболевших девочках. Мальчики тоже болеют?

— Да, и болели раньше. Соотношение зависит от вида расстройства. При нервной анорексии, по приводимым мной данным, на девять девочек приходится примерно один мальчик. При приступообразном переедании соотношение ближе к равному. При избегающем и ограничительном расстройстве приема пищи — тоже, иногда с небольшим преобладанием мальчиков. 

Сейчас РПП у мальчиков лучше распознают. Раньше это считалось женской болезнью, и диагноз могли не поставить именно поэтому. Рост числа выявленных случаев отчасти связан с тем, что мы стали замечать то, что раньше пропускали.

— Я долго не понимала, что дочь больна: думала, она просто мало ест и похудела. Только когда друг сказал: «Юля, у тебя умирает дочь», я поняла, что нужен врач. Какие ранние признаки должны насторожить родителей?

— Ребенок начинает говорить, что недоволен своим весом и фигурой, выбирает одежду, скрывающую тело, отказывается от совместных приемов пищи. Это повод обратить внимание на происходящее и обратиться за консультацией.

За 25 лет работы я убедился: родители хорошо знают своих детей. Если вы видите перемены и тревожитесь, не стоит отмахиваться от этого чувства.

— А если ребенок отвечает: «Мама, со мной все в порядке» — как убедить его обратиться за помощью?

— При тревожных симптомах решение об обращении к врачу принимают взрослые. Не нужно ждать, пока ребенок согласится, что болен.

Важно объединиться: родителям, другим близким, взрослым, которые заботятся о ребенке. Обсудить ситуацию и действовать согласованно. Можно сказать: «Мы тревожимся за твою жизнь и здоровье. Поэтому завтра пойдем на консультацию».

Это не спор о том, достаточно ли ребенок болен. Это забота о его безопасности.

— К кому обращаться в первую очередь?

— Можно начать с педиатра или психолога. Если есть самоповреждения или другие выраженные психические симптомы — обратиться к психиатру.

Но важно, чтобы специалист разбирался в РПП. Нормально прямо спросить: «Были ли у вас такие пациенты? Есть ли у вас опыт диагностики и лечения?» Если опыта нет, попросите направить к профильному специалисту.

Если вам говорят: «Вы просто тревожная мама, с ребенком все хорошо», а тревожные изменения сохраняются, получите еще одно мнение.

— Как начинается лечение в вашем центре?

— Первичную консультацию проводит психиатр. Я сначала разговариваю с пациентом, а родители в это время заполняют опросник. Затем мы встречаемся вместе и обсуждаем симптомы и план помощи.

Есть критерии, по которым мы определяем, можно ли лечиться амбулаторно или нужна госпитализация. При амбулаторном лечении семья вместе с консультантом по питанию составляет план и выполняет его дома. Параллельно подключается психолог.

Первые четыре недели много внимания уделяем организации питания: как помочь ребенку съедать необходимое количество еды, как справляться с компенсаторным поведением. Оцениваем динамику массы тела и состояние. По показаниям можем добавить лекарства. Если дома справиться не получается, предлагаем стационар.

— После выписки мне дали список фраз, которые нельзя говорить при рецидиве: «Просто начни есть», «Ты себя погубишь», «Ты прекрасно выглядишь, зачем тебе худеть». Как тогда разговаривать?

— Не стоит рассчитывать, что логические объяснения или уговоры сами по себе решат проблему. Я называю нужный подход «твердой любовью».

Это теплое, доброжелательное, но последовательное участие. Без криков и критики помогать соблюдать режим питания. Говорить: «Я знаю, тебе трудно. Я вижу твои усилия и горжусь ими. Я буду рядом. Нам нужно это съесть. Можешь попробовать начать с этого».

Важно оставаться рядом, сохранять спокойствие и настойчивость. Признавать, насколько человеку тяжело, и помогать ему выполнять план лечения.

— От чего зависит прогноз? Если лечение затягивается, значит, оно было неправильным?

— Не обязательно. Факторов слишком много. Мы видим, что более раннее обращение за специализированной помощью связано с лучшим прогнозом. Еще один хороший признак — заметные положительные изменения пищевого поведения в первые четыре недели лечения.

Но исход не всегда можно предсказать по тяжести состояния. Бывает, человек поступает с очень выраженными симптомами, восстанавливается и живет дальше. А в другом случае начало кажется менее тяжелым, но затем происходят повторные рецидивы и госпитализации.

Иногда мы переживаем, что после выписки пациенту будет трудно, а дома он успешно справляется. Поэтому заранее ставить на человеке крест нельзя.

— Как вы готовите семью к возвращению ребенка домой?

— Пока пациент находится в стационаре, три раза в неделю проходят занятия для близких. По понедельникам — мультисемейная группа: пациенты и родители участвуют вместе, в том числе онлайн. По средам я провожу обучение: как заботиться о человеке с РПП. У нас есть рабочие тетради, материалы и дневники самонаблюдения для родителей. По пятницам — группа поддержки для близких.

Возможность увидеть, что другие семьи проходят через похожие трудности, очень помогает. Родители поддерживают друг друга и делятся опытом. К выписке у семьи должны быть план питания, график консультаций и кризисный план — понимание, что делать, если состояние ухудшится.

— Мне самой очень не хватало поддержки. Какие ресурсы вы рекомендуете родителям?

— Есть международная организация F.E.A.S.T., которая помогает близким людей с РПП. У нее много образовательных материалов и возможностей получить поддержку.

Также рекомендую руководство для родителей Джеймса Лока и Дэниела Ле Гранжа о семейном подходе к лечению. Я перевел на русский язык третье издание, вышедшее в 2025 году, с обновленными данными. 

Полезны и сообщества родителей. Например, есть телеграм-канал «Дети с РПП», который ведет биолог, мама ребенка с избегающим расстройством приема пищи. Она собирает исследования и пишет об этом, а в чате родители обсуждают, как расширять рацион, вводить новые продукты и справляться с трудностями. Такой обмен опытом — ценный источник поддержки.

— Что может спровоцировать рецидив?

— Например, болезнь, во время которой снижается аппетит и человек теряет вес. Мы видели это после ковида: менялись вкусовые ощущения, нарушалось питание, и на этом фоне возвращались симптомы РПП.

У меня была пациентка, которая после лечения окончила институт, вышла замуж, работала, родила ребенка. Много лет все было хорошо, но после ковида случился рецидив, и снова потребовалась помощь.

Поэтому важно замечать не только желание ограничивать еду, но и любые обстоятельства, которые нарушают привычное питание и приводят к потере веса. В такой ситуации нужно вернуться к согласованному плану питания и внимательно следить за состоянием.

По приводимым мной данным, примерно у 35% пациентов рецидив происходит в течение года после стационарного лечения. Это еще одна причина заранее составить план действий на случай ухудшения.

— Может ли человек как будто провоцировать другую болезнь, зная, что тогда будет меньше есть?

— В такой формулировке слышится обвинение, будто человек намеренно добивается рецидива. В моей практике я не встречал пациентов, которые специально заболевали бы гриппом, чтобы вернуться к анорексии.

Обычно последовательность обратная: человек заболел, стал меньше есть, потерял вес — и это запустило знакомые механизмы. Рецидив происходит не потому, что он этого захотел.

Мои пациенты — очень разные, умные, талантливые люди. Когда они выздоравливают, это самая приятная часть моей работы. Некоторые потом получают образование и приходят к нам работать: люди, которым мы когда-то помогли, теперь помогают другим. Поэтому за 25 лет мне не стало скучно — каждый человек и каждая история разные.

— Ваша клиника коммерческая. Есть ли помощь для тех, кто не может оплатить лечение?

— Есть фонд «Гиппократ», который помогает оплачивать стационарное лечение детей и подростков. Примерно один пациент в месяц проходит у нас лечение по благотворительной программе. Собирать средства непросто, поэтому распространение информации о фонде очень помогает. 

Есть и государственная помощь. В Москве при психиатрической больнице имени Алексеева работает специализированная клиника для взрослых с РПП. Там хорошие, подготовленные специалисты. В центре имени Сухаревой есть отделение для детей и подростков. 

Я очень рад, что такие подразделения появились. Конечно, для всей страны этого мало: нужно развивать помощь в регионах и обучать специалистов. Но изменения есть, и подход постепенно становится лучше.

— Давайте закончим двумя словами. Что помогает выздоровлению и что мешает?

Помогает любовь. Мешает чувство вины.

Родителям важно понимать: болезнь ребенка нельзя свести к их ошибкам. РПП может развиться и в поддерживающей семье, а в тяжелых обстоятельствах человек может не заболеть. Большую роль играет предрасположенность.

Чувство вины мешает помогать: «Как я могу быть частью выздоровления, если считаю себя причиной болезни?» Родители часто делают максимум возможного, но им не хватает информации и доступа к специалистам. Многие проходят тяжелый путь, прежде чем получают помощь. Им нужны знания и поддержка, а не обвинения.